"Neid, kes loovad "autori meetodeid", tuleks vältida": intervjuu psühhiaater Aleksander Chomskyga
Varia / / September 13, 2022
Raskesti ravitavatest juhtumitest, professionaalsest deformatsioonist ja vaimse tervise enesekontrollist.
Aleksander Chomsky näeb aastas 1500–1700 erinevate psüühikahäiretega inimest. Ta märgib, et alaealiste patsientide arv on viimasel ajal kasvanud. Näiteks kord pidi ta 7-aastast poissi anoreksiat ravima.
Inimesed muutusid üldiselt murelikumaks, kuid samal ajal hakkasid nad oma vaimse tervise eest paremini hoolt kandma. Uurisime Aleksandrilt, mis on selliste muutuste põhjused. Rääkisime ka ülekäiguraja diagnoosidest, animest ja guugeldamise sümptomitest.
Aleksander Chomsky
Psühhiaater, Venemaa Teaduste Akadeemia Inimaju Instituudi kliiniku psühhiaatriaosakonna juhataja, Venemaa Psühhiaatrite Seltsi ja Euroopa Psühhiaatrite Ühingu liige.
Psühhiaatriast
- Tõmbame kohe joone alla: mis vahe on psühhiaatritel, psühhoterapeutidel, psühhoanalüütikutel ja psühholoogidel?
- Lähme järjekorras. Psühholoog mitte arst. Selle funktsioonid võivad hõlmata psühhokorrektsiooni, mis saavutatakse vestluse, probleemide selgitamise ja lahenduste otsimise kaudu. Aga ta ei määra ravi ega kirjuta välja ravimeid.
Psühhoterapeut on spetsialist, kes töötab ühe või mitme psühhoterapeutilise lähenemise abil: psühhoanalüütiline (seega - psühhoanalüütik), kognitiivne, narratiiv ja nii edasi. Ta annab individuaalset ja grupinõustamist. Aga ta ei saa ka ravimeid välja kirjutada.
Samas võib psühhoterapeut olla arst, aga ei pruugi olla. Klient ei ole tema jaoks patsient, vaid pigem klient, kes tegutseb temaga suhteliselt võrdsetel alustel. Nende töö põhineb teatud liidul.
Aga psühhiaater on alati arst. Ta sai meditsiinilise hariduse ja teab, millest inimene koosneb – millest rakud luudeni. Ja ta kasutab oma lähenemisviisis vaimse seisundi parandamiseks nii psühhoterapeutilisi, psühhofarmakoloogilisi kui ka mitteravimite meetodeid.
Samal ajal on selle töö rangelt reguleeritud: on seadusVene Föderatsiooni seadus 2. juulist 1992 nr. nr 3185-1 "Psühhiaatrilise abi ja kodanike õiguste tagamise kohta selle osutamisel" "Psühhiaatrilise abi ja kodanike õiguste tagamise kohta selle osutamisel." Näiteks sisaldab see artiklit 29, mis kirjeldab tahtest olenematu haiglaravi juhtumeid. Peamiseks motiiviks on siin patsiendi seisund, mis võib olla ohtlik nii endale kui teistele.
Üldiselt on psühhiaater kõige kõvem. Ta võib sind haiglasse viia ka siis, kui sa ei pea seda vajalikuks.
- Ja kelle juurde on parem minna kõigepealt - psühhoterapeudi või psühhiaatri juurde?
- Parem - psühhiaater. Kui ta ütleb, et teie probleem ei ole meditsiiniline, suunab ta teid edasi – kuhu psühholoog või psühhoterapeut.
- Mis on psühhiaatri ametis kõige raskem?
- Ma arvan, et vene psühhiaatri jaoks on kõige raskem mitte läbi põleda. Ja ka säilitada inimlik suhtumine patsientidesse ja soov oma professionaalsust parandada.
Kahjuks ei stimuleeri tervishoiusüsteem täna korralikult selles valdkonnas töötavate spetsialistide iseseisvat arengut ja professionaalset arengut.
Sellised lood nagu "Psühhiaater sisse HDPEPsühhoneuroloogiline dispanser. isegi ei vaadanud mulle otsa. Ta kirjutas välja iidse ravimi ja lasi selle välja” – see on pigem reegel kui erand.
Süsteem on loodud nii, et dispanseris töötades saavad inimesed sama palk sama koormuse eest, olenemata sellest, kas nad tõstavad oma professionaalset taset või mitte. Nii mõnigi läheb kergema vastupanu teed.
Kuid on veel üks probleem. Oletame, et inimene tõstis oma kvalifikatsiooni, mõistis, et enam pole võimalik käituda nii, nagu ta varem. Kuid tal pole võimalust midagi muuta. Süsteem ei anna talle uusi tööriistu.
– Tundub, et probleemiks võib saada ka psühhiaatri enda psüühikahäire. Kas sellisel juhul on eetiline praktikat jätkata?
— Absoluutselt. Kas see on eetiline kirurg, kes põeb vähki, kuid jääb võimeliseks, jätkata patsientide opereerimist? Ta on jalul. Ta hoiab käes skalpelli. Ta on seda teinud 20 aastat. Enne patsiendi vastuvõtule minekut veetis ta 6 aastat instituudis, aasta praktikal ja 2 aastat residentuuris. Kui ta on ka teaduste kandidaat, siis on tal seljataga 3 aastat aspirantuuri. Ta on kogu oma elu lõdisenud. Ja siis diagnoositakse tal vähk ja mis - te ei saa enam opereerida?
Jah, aga tundub, et see on veidi erinev. Seda metafoori on raske vaimsesse valdkonda nihutada.
- Sul tundub õigus. On elukutseid, mille puhul tuleb läbida kohustuslik psühhiaatriline ekspertiis. Näiteks vaatab kõrgmägironija tööle kandideerides perioodiliselt psühhiaatri poolt üle tema enda adekvaatsuse osas.
Sellise läbivaatuse läbivad ka arstid, sealhulgas psühhiaatrid. Ja mingi vaimuhaiguse ägedas faasis ei lubata neil kunagi patsienti näha. Aga kui arst näiteks kuuri jõi antidepressandid depressiooniga ja läks remissiooni, siis võite naasta praktikale.
Kas olete täheldanud professionaalset deformatsiooni? Tinglikult, kas suhtlesite inimesega ja kahtlustasite, et tal on vaimuhaigus?
- See on väga raske küsimus. Esiteks pole mul mingit soovi seda teha. Eriti tasuta.
Teiseks pean diagnoosi “ülekäigurajal” valeks praktikaks. Kui teine spetsialist seda teeb, siis on ta suure tõenäosusega kvalifitseerimata ega saa aru, mis on psühhiaatriline ekspertiis ja kvalitatiivne järeldus. Ilma selleta on diagnoosi panemine võimatu.
Teisalt on elukogemus olemas. Olen palju aastaid suhelnud ebatervislikud inimesed. Kolmveerand neist, kes minu kabineti ukse avavad, tulid sellepärast, et "midagi on valesti". Ja loomulikult annavad nendega tegelemisel saadud teadmised ja kogemused võimaluse kahtlustada teatud probleeme teistes. Aga see on minu intiimne kogemus.
Ma ei lähe kunagi inimese juurde ega ütle talle: "Kuule, ma näen, et teil on probleem, lahendame selle." On ka eetika.
Näiteks nahaarst vaatab teiste nägusid ja mõistab suurepäraselt: siin on akne ja siin on melanoomi algus. Ja rannas on tal ilmselt üldiselt lõbus. Aga see ei tähenda, et ta oma visiitkaartidega ringi jookseb ja neid laiali jagab.
Teie küsimus on üsna populaarne. See tuleneb levinud hirmust: "Meie seas on inimesi, kes näevad kõigist läbi." Ja see on väga ebamugav.
Kuid ma kinnitan teile: pole ühtegi vahendit, mis võimaldaks teil ilma juhtumi põhjaliku läbivaatamiseta täpset diagnoosi panna.
- Aitäh! Küsimus on: kuidas sa psühhiaatriasse sattusid? Kas oli isiklikku taustalugu?
«Alguses tahtsin saada kirurgiks. Aga kolmandal aastal sain aru, et see on igav. Tüüpilised ülesanded. Terve elu seisad laua taga ja ilma operatsioonisaalita ei saa sa oma oskusi realiseerida. Teil on vaja head varustust. 1970. aastate seadmete kallal töötades ei saa öelda, et olete jumalasarnane kirurg.
Kui ma sellest aru sain, hakkasin uurima psühhotroopseid ravimeid, psühhopatoloogia ja mõistis: "See on kuradi huvitav!" See räägib inimesest. Elukvaliteedist. Vaimse seisundi tegelikest mõjutamisviisidest. Ja siis läks ja läks, imeks... Ja nüüd – olen psühhiaatrina töötanud 17 aastat.
Kas selle ajaga on midagi muutunud? Kas inimesed on muutunud teadlikumaks, kas nad on psühhiaatreid vähem kartnud?
Jah, selle lühikese aja jooksul on palju juhtunud. Inimesed teavad vaimsest patoloogiast rohkem. Ilmusid psühholoogilise ja psühhoteraapilise nõustamise teenused. Kõik, mis on seotud eesliitega "hull", on praktiliselt lakanud olemast stigma.
Inimestest on saanud murelikum ja hakkasid rohkem hoolima oma elukvaliteedist. Nad ei põruta enam kõrvale: "Jah, ma pole aastaid maganud." See teeb neile muret. Nad mõistavad, et unetus vähendab nende produktiivsust.
Üldine heaolu tase on veidi tõusnud. Inimesed on hakanud arvama, et nende pere eelarve võib kulutada sellistele mitteilmsetele asjadele nagu vaimne tervis.
Patsientide kohta
Kes teie juurde kõige sagedamini tuleb? Milliste diagnoosidega?
— Viimasel ajal tuleb palju noori patsiente: 12–18-aastaseid ärevus-depressiivses seisundis tüdrukuid, kellel on debüüdid jõhkrad psüühikahäired, enesevigastamine, söömishäired, paanika rünnakud, kogemused kiusamine, unetus, mõttehäired.
Kui vaatame viimase 10 aasta rekordeid, siis märkame, et selliseid patsiente on palju rohkem. Võib-olla on see tingitud asjaolust, et maailm muutub kiiresti – paljudes aspektides, mis pole meile isegi ilmsed.
Kõige haavatavamad inimeste kategooriad on progressi või muutuste ohvrid.
Nende jaoks on sotsiaalne roll kas kirjutamata või see neile ei sobi. Näiteks soolise identiteedi küsimustes.
Psüühikahäirete kasvu noortel mõjutab ka sotsiaalse keskkonna paindumatus, "isade ja poegade" probleemid – vanemate sügav arusaamatus lapsest. Mida iganes nad ütlevad, pole animel sellega mingit pistmist.
Jah, ma mäletan, et ühel konverentsil rääkisite 7-aastasest poisist, kes põeb anoreksiat. Kuidas see lugu lõppes?
Poiss on praegu remissioonil. Mis edasi saab, on raske hinnata. Pole suitsu ilma tuleta. Kui laps kirjeldab nii jõhkrat psühhopatoloogiat varases eas, hoidke tasku laiemalt – marju tuleb rohkem.
- Kas seda juhtumit võib teie praktikas kõige meeldejäävamaks nimetada?
"Kõiki patsiente muidugi ei mäleta. Iga mu kolleeg ja mina võõrustame 1500–1700 inimest aastas. Hiljuti ühel töökoosolekul esitasin kolleegidele järgmise küsimuse: „Milline juhtum oma praktikast on teile kõige rohkem meelde jäänud? Kas see oli teie terapeutiline edu või ebaõnnestumine? Mis sa arvad, kuidas nad vastasid?
Ma arvan, et ebaõnnestumised on meeldejäävamad.
- Jah. Kolleegidele meenusid kohutavamad juhtumid, kus sai vaid õlgu kehitada. See juhtub. Me ei ole jumalad. Kui patsient tuleb juba oma haigusest sügavalt transformeerituna, kui organite tasandil toimuvad pöördumatud muutused, mida saame teha? Peaaegu mitte midagi.
- Kas see oli nii, et patsienti ei saanud diagnoosida, kuigi oli selge, et tal on halb olla? Mida sa sellistel juhtudel tegid?
- Muidugi. Sellistes olukordades saan panna esialgse diagnoosi - sündroom. Näiteks kui ma saan aru, et patsiendil on depressioon, kuid praegu ei saa ma talle anda ei korduvat depressiivset häiret ega suurt depressiivset häiret. Ja ma ei taha taluda mingit ebamäärast diagnoosi nagu ärevus-depressiivne häire.
See diagnoos on prügi, see võib sisaldada kõike.
Peale seda lähen arstide konsultatsioonile, kus kirjeldan selle patsiendi juhtumit. Koos koostame küsitlusplaani. Näiteks määrame aju MRI, eksperimentaalse psühholoogilise läbivaatuse, elektroentsefalograafia. Võib-olla kaasame teiste valdkondade spetsialiste.
Näiteks kui patsiendil on liikumishäire, võib see olla Parkinsoni tõbi. Selleks peate konsulteerima neuroloogiga, et ta saaks aidata seda diagnoosi kontrollida. Nii et kogu maailm - sünnitage.
Kui psühhiaater midagi ei tea, ei tähenda see, et ta pole kvalifitseeritud. Ta ei ole kvalifitseeritud, kui ta ei taha olukorrast aru saada ja teeb kõige lihtsama otsuse, venitades diagnostilise rubriigi patsiendi seisundi alla.
Samas ärge unustage, et meil on võimalus panna mitu diagnoosi. Kui ma näen, et patsiendi seisund vastab nii söömishäirele nagu anorexia nervosa, kui ka paanikahäirele, pakun mõlemat.
— Kui tihti te sellist arstide konsiiliumi kogute?
"Me saame selle peaaegu igal ajal koguda. Kõik on piiratud ainult töögraafikuga. Kuid tegelikku vajadust ei teki väga sageli.
"Nad ütlevad, et geenius ja hullus on sama olemuse kaks äärmust. Mida te sellest arvate? Mis on sinu arvates geenius?
- Meditsiin selliste mõistetega ei toimi. Need on sotsiaalfilosoofilised kategooriad. Kaudselt on selge, et all geenius, ja hullumeelsuse all peame silmas muid omadusi kui rahvastiku keskmine. Aga arstil pole sellega midagi pistmist.
Arst hakkab arstiks siis, kui patsient istub tema ees ja ütleb: "Doktor, ma olen nii geniaalne. Tehke sellega midagi." Kui patsient ei ole haige ega lähe teraapiasse, siis me teda ei ravi – ei geniaalsusest ega hullumeelsusest.
— See tähendab, et geeniused ja hullud on lihtsalt neuro-atüüpilised inimesed?
- Jah. Inimene, kes on särav, hull või andekas, on vaid omaduste kogum. Aga see ei tee teda haigeks.
Diagnooside kohta
- Milliseid haigusi on kõige lihtsam ja raskem ravida, kui nii on võimalik eristada?
- Sellist määratlust pole. See ei sõltu haigusest. Sageli mõjutavad taastumist muud tegurid. Toon kaks näidet.
Kerge korpus. Patsient:
- pöördub psühhiaatri poole õigeaegselt, esimeste sümptomite ilmnemisel;
- jõuab spetsialisti juurde, kes tõesti püüab oma olukorda mõista;
- saab õiget ravi;
- järgib arsti soovitusi ja talub vajalikku uimastiravi perioodi;
- on teraapia suhtes tundlik.
Selline patsient läheb kliinilisele remissioonile - kuus kuud kuni aasta. Teraapia jääb ära ja ta ei kao psühhiaatri vaateväljast.
Raske juhtum. Patsient:
- pöördeid, kui olukord juba jookseb - vahel on mitu enesetapud, ta on läbi põlenud ja tal pole ressursse isegi arsti soovituste järgimiseks;
- satub kvalifitseerimata spetsialisti juurde;
- saab valesti määratud ravi;
- ei järgi arsti soovitusi;
- on teraapiale vastupidav.
Kui märkame, et kahe kuuri läbimisel ei parane patsiendi seisund isegi veerandi raskusastmest, siis oleme sunnitud järeldama, et tegemist on farmakoloogiliselt resistentse juhtumiga. Seejärel peate kasutama raviskeeme, mis sobivad ravimiresistentsusega patsientidele.
- Kas saaksite rääkida kõige iseloomulikumatest psüühikahäiretest, mis avastatakse erinevatel aegadel sõltuvalt vanusest?
Kõige sagedamini, kuni 10 aastat, diagnoositakse patsientidel probleeme, mis on seotud närvisüsteemi arenguhäirete, autismispektri haigustega, ADHD, epilepsia, neurootilised häired.
10 aasta pärast - hüperaktiivsuse sündroomid, tikid, probleemid, mis on seotud füsioloogiliste funktsioonide võimetusega realiseerida - enurees, encopresis. Lisaks hakkavad selles vanuses tekkima afektiivsed häired, nagu lapsepõlve depressioon ja söömishäired.
Kuid 20. eluaastaks ilmub skisofreenia - põldude kuninganna. See on tema jaoks kõige soodsam vanus. Samuti õitseb depressioon, skisotüüpsed ja bipolaarsed afektiivsed häired.
Ja siis on keskea lai psühhopatoloogia: ainega seotud häired, rasked depressiivsed häired, ägenemised skisofreenia ja teised osariigid.
Hilise ea psühhiaatria on juba involutsioonilised protsessid, kus me näeme põhimõtteliselt dementsuse, Parkinsoni tõve, Alzheimeri tõve jne debüüte.
- Kas vastab tõele, et vaimuhaigusi saab jagada endogeenseteks – loomusest, geenidest tulenevateks ja eksogeenseteks –, mis on omandatud teatud eluolude tagajärjel? Kuidas eristada üht teisest?
- Haiguste jagamine endogeenseteks ja eksogeenseteks on õppeprotsessis väga mugav. Elu on täis segusid. Näiteks nõukogude psühhiaatrid tõid välja endoreaktiivsed reaktsioonitüübid - juhud, kui väline, eksogeenne tegur toimib provokaatorina ja seejärel areneb kõik vastavalt endogeensele tüübile. Selgub, et patsient poleks haigeks jäänud, kui keskkond poleks põhjust andnud.
Kuid sagedamini ei ole psühhiaatritel endogeensete ja eksogeensete haiguste ranget määratlust. Töötame alati kliendi materjaliga. Ja see on tema, tema reaktsioonid välistele stiimulitele, mis määravad haiguse kliinilise pildi.
Niisiis läheb üks sõjast naasnud inimene paraadile ja särab medalitega ning teisest, kes seisab silmitsi traumajärgse stressihäirega, saab paadunud joodik.
Ja selles mõttes on kõige lihtsam rääkida biopsühhosotsiaalsest paradigmast. See hõlmab psüühikahäire arengu põhjuseid ning bioloogilisi, sotsiaalseid ja psühholoogilisi tegureid.
Seega on monoamiinide metabolismi tunnused kesknärvisüsteemis bioloogiline tegur. AGA nartsissism - psühholoogiline omadus.
Ja kui võtame näiteks koonduslaagri vangi, siis tal on oma psühhopatoloogia. Nii bioloogiliselt kui psühholoogiliselt võis ta olla täiesti tüüpiline inimene, kuid pärast seitset aastat rasket tööd ta muidugi haigestus. Kus on endogeensus, kus on eksogeensus – mine tea.
— Kas on tõsi, et COVID-19 põdenud inimeste vaimne seisund ja kognitiivsed funktsioonid muutuvad? Kuidas täpselt?
- Mõnele osale neist, kes on selle nakkushaiguse läbi põdenud, on see tõsi. See mõjutab peamiselt kognitiivseid võimeid: RAM-i hulk väheneb, tähelepanu ja sihikindlus kannatavad. Kuid meie tähelepanekute kohaselt on need pöörduvad protsessid. Sageli vajate lihtsalt aega või õigeaegselt määratud ravi.
Tähtis, et covid, nagu iga viirus, on lihtsalt ebasoodne keskkonnategur. See võib muutuda provokatiivseks, kui inimesel on juba kujunenud teatud alus teatud haiguste tekkeks.
Praktilised nõuanded psühhiaatrilt
— Kuidas valida head spetsialisti? Regaliate, arvustuste järgi?
- Ma ei tea. Nüüd võivad kõik kirjutada, et ta on super-duper spetsialist, mõne enda loodud kliiniku mitme staari liige. autori tehnika… Muide, parem on üldse mööda minna neist, kes loovad “autori meetodeid”. Spetsialisti kirjeldus ei ole näitaja.
Psühhiaatria tagasiside on samuti huvitav nähtus. Internetis on näiteks saite, kus inimesed kirjeldavad oma muljeid arstide külastamisest. Kuid ei nende loojad ega nende kasutajad ei saa sageli aru, et piisava kvalifikatsiooniga kiirabi psühhiaater, kes tegeleb tahtest olenematute haiglaravidega, seda ei tee on viis tärni.
Patsiendid puutuvad temaga ühe korra kokku ja näevad teda seejärel kõigi probleemide autorina. Ja jätke talle negatiivsed arvustused.
Isegi arst, kes töötab haiglas ja teeb oma tööd kohusetundlikult, võib sellega silmitsi seista. Inimesed jätavad talle vihaseid kommentaare, sest näiteks ei nõustu skisofreenia diagnoosiga ja peavad teda isiklikuks solvanguks. Või kui nad otsustavad, et tüüpilised neuroleptikumid, mida neile näidatakse, on "vanad" ja neil on kindlasti vaja "uut", 3. põlvkonda. Mida tähendab? Arst on halb.
Selliseid hinnanguid on väga raske kasutada. Tõenäoliselt on tänapäeval suust suhu kogu oma subjektiivsusega kõige usaldusväärsem tööriist. Kui otsite arsti, võite selle kohta küsida oma sõpradelt - kes ja kus abi sai.
Lihtsaim viis aru saada, milline arst teie ees on, on vastuvõtus. Kui ta püüab aidata, loob teiega normaalse kontakti, ei tõmba tekki enda peale ja tunnete end mugavalt, on see hea märk.
Kas vaimse tervise kontrolli on võimalik ise läbi viia? Kuidas seda teha?
- Üks lihtne kriteerium: kui märkate, et teie vaimne sfäär vähendab teie elukvaliteeti, võtke ühendust spetsialistiga. Kedagi ei huvita diagnooside panemine vasakule ja paremale. Arstil on lihtsam esmast kohtumist läbi viia, öelda: "Tehke kehalist kasvatust" ja anda kõige üldisemaid soovitusi, kui sellesse olukorda pole vaja sekkuda. Kedagi ei huvita tervete inimeste ravi.
Lisaks seal eneseküsitlused, mis suudab vastata vaid ühele lihtsale küsimusele: "Kas mul on aeg otsida professionaalset kvalifitseeritud abi?" Nende abil diagnoosimine ja ravi määramine ei anna tulemusi.
- Kas oskate neist mõnda soovitada?
- Kaal depressioon ja skaala ärevus Beck. Aga ma ei taha seda väga reklaamida.
Miks inimesed ise diagnoosi ei pane?
- Jah. Ärge kunagi googeldage oma sümptomeid.
Loe ka🧐
- "Arstide palgad jooksevad läbi vanaemade soonte": intervjuu neuroloog Nikita Žukoviga
- "Olime erilised ammu enne seda, kui põlvnesime ahvidest": intervjuu neuroteadlase Nikolai Kukuškiniga
- "Raske on teadlikult süüa, kui meile pidevalt toidupornot libiseb": intervjuu psühholoog Svetlana Bronnikovaga